1. Acil cerrahi ihitiyacının belirlenmesi : Hastanın cerrahiye ihtiyaç potansiyelini belirten bazı durumlar (1) Hasta komatöz ise (2) Travmanın araçla olup olmadığı (3) Lateralize motor defisiti olup olmadığı.
2. Tanısal triaj sistemi : Mininörolojik muayeneye dayanır ve kafa travmalı hastanın sistematik olarak yönlendirilmesine olanak sağlar. Öncelik GCS’a göre değerlendirilen bilinç durumuna verilmiştir. Eğer hastanın skoru 8 ve 8’in altında ise doktor hastanın pupillerinin durumu ve lateralize motor defisit olmadığı konusunda kontrolde bulnur. Eğer bunlar varsa büyük bir fokal lezyondan şüphelenilir (epidural, subdural, intracerebral hematom yada büyük bir kontüzyon). Acil operasyon ve incelemeler için hazırlık yapılır. Aynı anda hastanın ICP’ını azaltmak için tedaviye başlanır. Kliniğin daha kötüleşmesi lezyonun büyüdüğünü ve herniasyona ilerlediğinin habercisi olup bu durum genellikle epidural hematomlarda olur ve nadir beyin cerrahisi acillerinden birisidir, dakikalar içinde cerrahi müdahale gerektirir. Komatöz, pupil ve motor yanıtları eşit olan bir hastada cerrahi bir kitle lezyonu olabilir fakat bu hastanın kliniği daha büyük olasılıkla DAI’a, akut beyin şişmesine, veya serebral iskemiye uymaktadır. ICP artışına karşı tedaviye başlanmalı ve CT ile bir kitle lezyonunun olmadığı gösterilmelidir. Komatöz olmayan (GCS> hastalar da da operasyon gerektiren durumlar olabileceği unutulmamalıdır. Eğer pupiller asimetri ve lateralize güç kaybı varsa bu fokal yer kaplayan bir lezyonu göstermektedir fakat bu lezyon henüz yeterince büyük olmayıp beyin sapını kompresyona uğratıp koma yapacak duruma gelmemiştir. Bu hastalar içinde CT acilen çekilmelidir. Hastalarda pupiller ve motor yanıt normal ise açık kafa yaralanmasının olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu hastalarda burun ve kulaktan ve de skalpten BOS sızıntısı olup olmadığına bakılmalıdır. Açık yaralanma yoksa tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Eğer muayene tamamen normal değilse fokal lezyon CT ile ayırt edilmelidir. Eğer muayene tamamen normal ve hasta gecici olarak bilinç kaybına uğramışsa bu hastalar intrrakranial lezyon açısından düşük riskli gruba dahil edilebilirler. Unutulmaması gereken önemli nokta normal nörolojik muayene ancak normal mental durumla mümkündür. Travma hastalarında mental durumun alkole bağlı olduğunu kesinlikle düşünmeyin ve hasta alkollü olsa bile normal nörolojik muayeneli bir hastayı mental durumu normale dönünceye kadar hastaneden göndermeyin.
B. Acil Müdahale
1. Serebral Metabolik Ihtiyaçların Karşılanması : Serebral iskemi ve hipoksi hasarlı beyine yeterli madde gidişine engel olur. Kafa travmasından ölen hastaların % 90’ında bu iki durum oluşur ve bunlar kafa travmasının önlenebilen en önemli komplikasyonlarıdır. Beyinin primer ihtiyacı oksijen ve glukozdur ve her ikiside beyin tarafından normalde çok hızlı ve fazla miktarda kullanılırlar. Hasarlı beyin ise kendi metabolizmasını mümkün olduğunca düşürür ve daha az oksijen ve glukoza ihtiyaç duyar. Bununla beraber hasarlı beyin bu maddelerin yokluğunada çok duyarlıdır. Yani ortada çok hassas bir denge oluşur. Bu maddelerin geçici bir süre ciddi eksikliği yada uzun süren eksikliğinde hasara uğramayan beyin bölümlerinde de ciddi hasarlar meydana gelir. Bu nedenle acil müdahalenin içinde beyinin ihtiyaç duyacağı metabolik ihtiyaçların sağlanması ön sıralarda gelmektedir. Kafa travmalarında kan glukozu çok fazla problem yaratmamaktadır fakat son dönemdeki araştırmalar hipergilisemiden kaçınılması gerektiğini öne sürmektedir. Oksijen ise kandaki hemoglobin düzeyine ve oksijen konsantrasyonuna bağlıdır. Arteriel oksijen konsantrasyonu arteriel kan gazı ölçümü ile tesbit edilebilir burada istenen pO2’nin 80 mmHg üzerinde olmasıdır. Kan transfüzyonu yeterli hemoglobin sağlanması ve dolayısı ile oksijen basıncının artırlmasında yararlı olabilir. Serebral kan akımı sistemik arteriel basınca ve arteriel CO2 basıncına bağlıdır. Bu nedenle önerilen PaCO2 ‘in 26-28 mmHg arasında tutulmasıdır. Bu değerler çoğu durumda serebral kan akımını olumlu yönde etkileyecektir. CO2 basıncının hızla yükselmesine kesinlikle izin verilmemelidir çünkü ICP artışını agreve edebilir.
2. ICP artşının önlenmesi ve tedavisi :
a) Hipokapninin indüklenmesi : Arteriel karbondioksit konsantrasyonu beyin kan akımını oldukça yakından ilgilendirmektedir. Eğer anormal derecede yükselirse cerebral vasodilatasyon meydana gelir ve daha fazla kan beyine gider bu da ICP’ı artırır. Bunun tersi olarak CO2 basıncının düşmesi serebral vasokonstrüksiyon oluşturur ve kan akımı azalır ICP düşer. Ilaveten hiperventilasyon intraserebral asidozu azaltır ve cerebral metabolizmayı hızlandırır bu her iki durumda beyin açısından yarar sağlamaktadır. Hiperventilasyon PaCO2 26-28 mmHg olana dek önerilmektedir. Bu prosedür entübasyon, kontrollü ventilasyon ve aralıklı paralizi uygulanmasını gerektirmektedir. Özellikle komatöz hastalarda entübasyon geciktirilmemelidir. C-spine hasarından şüpheleniyorsa nazotrakheal entübasyon tercih edilir. Fakat entübasyon esnasında gag refleksi gibi durumlarla ICP’ın daha da artırılabileceği unutulmamalıdır. PaCO2’nin aşırı düşmesi serebral kan akımını azaltabilir ve iskemiye yol açabilir bu nedenle hastanın kan gazlarının sıkı ve yakından takip edilmesi önemlidir.
b) Sıvı kontrolü : IV sıvı infüzyonu çok dikkatli yapılmalıdır ve aşırı hidrasyondan kaçınılmalıdır. IV sıvılar kesinlikle hipoosmolar olmamalıdır çünkü beyin ödemine neden olabilirler. Hiperventilasyon ve kontrollü dehidrasyon ciddi kafa travmasında ICP’ı azaltan temel tedavi basamaklarıdır.
c) Diüretikler : Mannitol gibi hiperosmolar etki ile diürez sağlayan maddeler ciddi beyin yaralanmalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Gerçekte mannitol bir pozitif inotroptur ve bu özelliği ile sistemik hemorajilerde güvenli bir ajandır, interstiumdan damar içine sıvı çekerek vasküler volümüde artırır. Mannitol tartışmasız olarak ICP artışındaki olumlu etkileri ile gündemdedir. Etkisi yaklaşık olarak 10-20 dk’da görülür. Bu ajan ancak beyin cerrahisinin önerisiyle yada durumu kötü olan hastalarda beyin cerrahisi müdahalesi gecikecekse uygulanmalıdır. Mannitolün en sık kullanıldığı durum ise fokal kitle lezyonu olan ve operasyon hazırlığı için zamana ihtiyacı olan hastalardır. 1 gr/kg dozda Mannitol IV ve hızlı olarak verilmelidir. Subcutan kaçak olmamasına dikkat edilmelidir. Beyin cerrahisi konsultanı furosemid gibi bir diüretikte önerebilir (40-80 mg IV puşe). Bu ajanlarla birlikte hastanın kan basıncı yakından takip edilmelidir.
d) Eğer herhangi bir omurga yaralanması yok ise yatağın başı 30 derece yükseltilir.
e) Steroidler : Yapılan gözlemler ile steroidlerin yeterince etkili olmadıkları saptanmış olup, akut kafa travması tedavisinde önerilmemektedir.
f) Tüm bu işlemlerle ICP düşürülemediyse hastaya BOS drenajı uygulanması ve/veya barbiturat koması gerekecektir.
C. Ambulaslarda yapılması gereken müdahaleler ise :
1. Hastanın havayolu güvenli değil ise C-spine korunarak endotracheal entübasyonla hava yolunun sağlanması 2. Damar yolu açılması 3. Hipovolemili hastalarda sıvı olarak R-Laktat yada isotoniğin seçilmesi 4. Normotansif ve hipovolemisi olmayan hastalarda sıvı uygulanılmasından kaçınılması 5. Hipoglisemi düşünülüyorsa dextroz uygulaması 6. Narkotik overdose düşünülüyorsa naloksan uygulanması
Kafa travmasına bağlı diğer durumlar
A. Nöbetler
Generalize yada fokal nöbetler görülebilir. Genellikle travma anında veya hemen sonra meydana gelir. Hastaların nöbet geçirmesi bundan sonra kronik olarak epileptik nöbet geçirecekleri anlamına gelmemektedir. Uzamış ve tekrarlayan nöbetler IC kanama ile birlikte olabilir ve agresif olarak tedavi edilmelidir. Çünkü tedavi edilmedikleri takdirde serebral hipoksi, beyin ödemi, ICP’ta artmaya neden olurlar.
Erken nöbetler travmadan sonraki bir hafta içinde ortaya çıkan nöronal depolarizasyona bağlı oluşan nöbetlerdir ve morbiditeleri düşüktür. Künt kafa travmalı hastaların ancak % 5’inde erken nöbetler ortaya çıkmaktadır. Bu tip nöbetlerde ICP artışı, hipoksi, asidozis meydana gelir ve genellikle fokal serebral kontüzyon, intrakranial hemoraji, hipoksi, metabolik anormallikler sonucu oluşurlar. Geç epilepsiler ise travmadan bir hafta sonra görülen nöbetlerdir, genellikle intrakranial kanama ve deprese fraktürler ile birliktedir.
En genel tedavi rejimi 10 mg Diazepam IV Bolus’dur. Bu durumda hastanın solunumu yakından gözlenmelidir. Hastada hala nöbetler oluşuyorsa diazepam dozu dikkatle artırılabilir. Fenitoin ise 18 mgr/kg IV infüzyon şeklinde 25 mg/dk hızla başlanır. Bu ilaçla birlikte hastaların kan basınçları ve elektrokardiogrmları yakın takibe alınmalıdır. Hala nöbetler devam ediyorsa hastaya fenobarbital verilebilir.
Profilaktik olarak fenitoin infüzyonu tu patolojileri olan hastalara uygulanmalıdır : 1. Intrakranial kanama 2. Deprese kafatası kırığı ve dural penetrasyon 3. Penetran yaralanma 4. Erken nöbetler
B. Ajitasyon
Ajitasyon sıklıkla beyin hasarını ve / veya serebral hipoksiyi gösterir. Belki de yer kaplayan bir kitlenin ilk göstergesi olabilir. Yaralanmadan dolayı oluşan ağrı, mesane dolgunluğu, sıkı atel ve alçılar, bandajlar, sistemik hipoksi ajitasyonun nedeni olabilir. Ağrının dindirilmesi travma hastası için çok önemlidir. Etkili bir analjezi opiadların kullanımı ile sağlanabilir fakat solunum ve nörolojik durumun baskılanması gibi yan etkiler oluşabilir. Bu nedenle beyin cerrahisi konsultanı gelene dek bu tip ağrı kesici ve sedatiflerden kaçınmak gerekir. Klorpromazin 10-25 mg IV olarak ajitasyon için kullanılabilir, bu ajanın hipotansiyon yapıcı etkisi göz ardı edilmemelidir.
C. Hipertermi
Hipertermi beyin hasarı olan bir hasta için iyi bir durum değildir çünkü hipertermi metabolizmayı hızlandırır ve karbondioksit miktarını artırır. Bu hastalar soğuk örtülerle kapatılmalıdır hastaların titremesi ise klorpromazinle önlenmelidir.
Skalp Yaraları
Çok dramatik ve kötü görünmelerine rağmen, iyi tolere edilirler ve bu yaralara bağlı komplikasyonlar oldukça azdır. Skalp yarasının tipi, yeri, büyüklüğü hekime kafaya yada beyine gelen travma hakkında bir fikir verebilir.
A. Kan Kaybı : Skalp yaralarından olan kan kaybı özellikle çocuklarda aşırı miktarda olabilir. Erişkin hasta şokta ise ve skalp kesisi varsa bu şok skalp kesisine bağlanmamalı ve diğer nedenler araştırılmalıdır. Skalp yaraları ve kanama için temel prensip kanayan yerin tesbit edilmesi ve kanamanın durdurulmasıdır. Bunun için örneğin yüzeyel temporal arteri kanayan bir hastada arteri önce klempleyip sonrada bağlayarak kanama durdurulmalıdır. Bu arterin bağlanması skalp beslenmesini çok fazla etkilemeyecektir çünkü kafa derisi en iyi kanlanan deri bölgelerinden biridir. Daha derinden gelen kanamalarda ise sadece baskı ve bu bölgelere hemostat denen maddelerin konması ile kanamalar durdurulabilir. Bu hastaların hepsine kafa etrafına sıkı bandaj uygulaması yapılarak kanamanın devamıda önlenebilir.
B. Skalp yarasının inspeksiyonu : Yara yeri kafatası kırığı, BOS kaçağı ve yabancı cisim açısından dikkatle inspekte edilmelidir. Körlemesine kontrol için alet kullanmaktan kaçınılmalıdır. Tüm açık kırığı olan ve deprese kırığı olan hastalarda yara kapanmadan önce mutlaka beyin cerrahisi konsultasyonu yapılmalıdır.
C. Skalp Yaralarının Kapatılması : Ilk basamak serum fizyolojik ile irrigasyondur. Debrisler ve saçlar yara yerinden uzaklaştırılmalıdır. Kemik fragmanları kesinlikle uzaklaştırmayın çünkü bunlar IC kanamaya tampon uyguluyor olabilirler. Sadece beyin cerrahları operasyon odasında bu işlemi yapabilirler. Eğer her hangi bir probleminiz varsa mutlaka beyin cerrahisi konsultasyonu isteyin. Geçici kapatmalarda uygulanabilir burada da amaç yaranın kontaminasyonunu önlemektir. Yaranın primer kapatılması yapılacaksa yara etrafı nazikçe traşlanmalıdır. Önce galea kapatılır bunun için kalıcı iplikler kullanılır. Daha sonra deri kapatılır ve yapışık olmayan bir sargı ile sarılır. Kanın subgaleal birikimini engellemek için sargı uygun sıkılıkta sarılmalıdır.
Kesin Cerrahi Tedavi
Yaralanmadan sonraki 2 saat içinde temel tanısal işlemler tamamlanmış olmalıdır. CT görünümü olarak extra ve intraserebral kanaması olan, deprese kırığı olan, 5 mm şifti olan hastalar cerrahiye alınırlar. Eğer hastada epidural hematom varsa ve yakında, hastanede beyin cerrahi doktoru bulunmuyorsa bu kanama hastanın transferine izin vermeyecek kadar ciddi ilerleyebilir, bu kanama transtentorial herniasyon bulguları oluşturur ise acilen boşaltılması gerekir. Kliniği bozan çoğu kanama extraserebral olup drenaj için elverişlidir. Bu durumda acil olarak geniş olan pupil tarafından “Burr Hole” açılmalıdır. Burr hole’u açmadan önce acil hekimi, beyin cerrahi doktoru ve cerrahlar şunları unutmamalıdır.
1. Her ciddi kafa travmalı hastada kanama yoktur 2. Burr Hole hematomdan en fazla 2 cm uzakta olmalıdır. 3. Burr Hole’un kendisi beyin hasarı ve IC Kanamaya neden olabilir. 4. Burr Hole ile kanamanın boşaltılması hayat kurtarıcı olmayabilir. 5. Burr Hole’un kendisi beyin cerrahının geleceği süre kadar çok zaman alabilir.
Travma komitesi beyin cerrahı olmayanlar tarafından açılacak burr hole için klinik bazı sınırlamalar getirmiştir. Buna göre BURR HOLE ancak dilate pupili, deserebre yada dekortike postürü olan ve hiperventilasyonla anti ödem tedaviye yanıt vermeyen hastalarda eğer beyincerrahi doktoruda yoksa yapılabilir.
Gecikmit Travmatik Problemler
• Postkonküzyon sendromu : Psikofizyolojik klinik oluşturur. Uykusuzluk, hafızada zayıflama, duyma problemleri, alkole duyarlılığın artması, depresyon, görme bozukluğu hissi. • Gecikmiş postravmatik BOS sızıntısı % 10 oranında görülebilir. • Geç postravmatik nöbetler % 2-6 oranında görülür ve % 85’i bir yıl içinde olur.
Özet
A. Hava yolu güvenliğini sağla B. Oksijenasyon için hastayı ventile et ve hiperkarbiyi önle C. Eğer varsa şoku tedavi et ve nedenini araştır D. Şok haricinde sıvı verimini kısıtla E. Mininörolojik muayeneyi yap F. Ilk muayene tanısını belirle G. Sekonder beyin hasarını önle H. Beraberindeki yaralanmaları araştır I. Hasta stabil ise röntgenogram ve CT testlerini kullan J. Beyin cerrahisi konsultasyonu gerekli ise gecikmeden iste ve transferi geciktirme K. Hastanın durumu kötüleşirse tanı ve tedavi planını tekrar gözden geçir, beyincerrahisi konsultasyonu iste, transferi düşün L. Sürekli hastayı tekrar tekrar muayene et(nörolojik muayene, GCS) ve hastanın beyincerrahisi operasyonu ihtiyacı olup olmadığını belirle.
Referanslar
1) Alexander RH, Proctor HJ(eds): Head Trauma. In Advanced Trauma Life Support. American College of Surgeons, 159-183, 1993 2) Rockswold G: Head Injury. In Tintinalli J, Ruiz E, Krome RL(eds). Emergency Medicine A Compherensive Study Guide, Mc Grow Hill, 1996, pp 1139-1146 3) Olshaker JS, Whye DW: Head Trauma. In Advances Trauma. Emergency Medicine Clinics of North America 11:1, 1993, pp 165-186 4) Cantrill SV, Karas S (eds): Cost-Effective Testing in Emergency Medicine, ACEP, 1994 pp 139-144
Konu: kafa tıravması 
hastalar da da operasyon gerektiren durumlar olabileceği unutulmamalıdır. Eğer pupiller asimetri ve lateralize güç kaybı varsa bu fokal yer kaplayan bir lezyonu göstermektedir fakat bu lezyon henüz yeterince büyük olmayıp beyin sapını kompresyona uğratıp koma yapacak duruma gelmemiştir. Bu hastalar içinde CT acilen çekilmelidir. Hastalarda pupiller ve motor yanıt normal ise açık kafa yaralanmasının olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu hastalarda burun ve kulaktan ve de skalpten BOS sızıntısı olup olmadığına bakılmalıdır. Açık yaralanma yoksa tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Eğer muayene tamamen normal değilse fokal lezyon CT ile ayırt edilmelidir. Eğer muayene tamamen normal ve hasta gecici olarak bilinç kaybına uğramışsa bu hastalar intrrakranial lezyon açısından düşük riskli gruba dahil edilebilirler. Unutulmaması gereken önemli nokta normal nörolojik muayene ancak normal mental durumla mümkündür. Travma hastalarında mental durumun alkole bağlı olduğunu kesinlikle düşünmeyin ve hasta alkollü olsa bile normal nörolojik muayeneli bir hastayı mental durumu normale dönünceye kadar hastaneden göndermeyin.
